A través del presente, AUTORIZO al Doctor más abajo identificado, así mismo DECLARO y MANIFIESTO,  en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontáneamente y en consecuencia lo siguiente:

La institución a través de sus profesionales adscritos y demás personal vinculado me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha indicado a si mismo cuáles son sus consecuencias, ventajas, riesgos y posibles complicaciones y/o molestias que puedan presentarse y han permitido que haga las preguntas necesarias de las cuales han dado respuesta en forma satisfactoria y clara. Me explicaron y entendí lo siguiente:

1. Me explicaron que la ortodoncia es el tratamiento indicado para corregir las mal posiciones dentarias que desgastan los dientes y causan muchos otros problemas, no solo dentales sino también articulares y estéticos. Para este proceso se utilizan diferentes tipos de aparatos fijos y removibles para mover los dientes, volver a entrenar los músculos y modificar el crecimiento de los maxilares, con el fin de corregir sus posibles alteraciones y mantenerlos dentro de un estado óptimo de salud y armonía. Los aparatos fijos más comunes, consisten en un sistema de bandas, alambres y brackets que funcionan aplicando la presión  indicada sobre los dientes y los huesos. Que también existen aparatos especiales de acuerdo al caso. Me explicaron las alternativas de tratamiento y que para el inicio de la ortodoncia, se programa una cita para el montaje de aparatología (brackets) y a partir de esta cita la programación será mensual de acuerdo al caso. Al lograr los objetivos ideales del tratamiento, el siguiente paso será el retiro de la aparatología y colocación de los retenedores, para los cuales debo asistir a controles indicados por el ortodoncista. De acuerdo a esta información, declaro que elegí la alternativa de tratamiento más indicada para mi caso y presupuesto.

2. RIESGOS TIPICOS Y LIMITACIONES (riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento)
La prestación de este servicio no tiene por objeto el logro concreto de un resultado específico sino corresponde a una obligación de medio por cuanto la salud oral no es una ciencia exacta. Toda forma de tratamiento médico y dental, incluida la ortodoncia tiene riesgos y limitaciones. Afortunadamente en la ortodoncia las complicaciones no son frecuentes y cuando ocurren, generalmente son de poca importancia, no obstante deben considerarse las mismas al tomar la decisión de someterse al tratamiento de ortodoncia.

  * Caries dental: que se puedan presentar por malos hábitos en la higiene oral y/o no seguir las recomendaciones dadas por el(los) especialistas(s)

  * Gingivitis: Es una inflamación de la encía en donde puede haber sangrado y aumento de tamaño de la encía, que se produce por no realizar una adecuada higiene. Cuando el aumento de tamaño de la encía se convierte en un proceso crónico (hiperplasia gingival) se debe recurrir a procedimientos quirúrgicos para su corrección que deben ser asumidos por el paciente.

  * Manchas en los dientes: pueden estar asociadas a caries o descalcificaciones en los dientes que se pueden presentar por mala higiene o por cambios hormonales. Por esto es importante informar al profesional tratante sobre cualquier anomalía o cambio hormonal que se presente en el transcurso del tratamiento para poder adoptar las precauciones necesarias.

  * Reabsorciones radiculares: En algunos casos la longitud de las raíces de los dientes puede sufrir una remodelación sobre todo en el ápice radicular (punta de la raíz) que se considera un proceso normal por el movimiento dentario, pero en otros casos esta remodelación puede convertirse en un proceso más severo y reducir notablemente el tamaño de la raíz de los dientes, por tal motivo es indispensable no dejar de programar y asistir a las citas durante el transcurso del tratamiento y realizarse los exámenes radiográficos que le indiquen los especialistas tratantes para controlar la punta de las raíces.

  * Pacientes con enfermedad periodontal: No está contraindicado un tratamiento ortodóncico para aquellos pacientes con enfermedad periodontal siempre y cuando estén controlados por el periodoncista y su enfermedad no este activa. Estos pacientes deberán ser valorados periódicamente y tomar ayudas diagnosticas como radiografías, no incluidas en el plan de tratamiento de ortodoncia, para ir evaluando el progreso del tratamiento y controlando los tejidos de soporte (hueso – encía)

  * Puede surgir (con o sin ortodoncia) problemas en la articulación temporomandibular (ATM) que causen dolor de cabeza, de oído o de la misma articulación, o simplemente ruidos que se generan al abrir o cerrar la boca. En la gran mayoría de los casos estos ruidos y dolores disminuyen pero no siempre desaparecen por ser un problema ya instaurado en la articulación, sin embargo se debe avisar al especialista sobre cualquier anomalía.

  * Es posible que una pieza dental por una restauración existente (calza, resina, amalgama), o por un accidente anterior, se haya afectado el nervio (pulpa), por esto en algunos casos el movimiento ortodontico puede agravar esta condición y puede ser necesario un tratamiento de conducto no incluido en el plan de ortodoncia.

  * Es posible que una pieza dental por una restauración existente (calza, resina, amalgama), o por un accidente anterior, se haya afectado la corona del diente, siendo posible que exista una línea de fractura  la cual se puede acentuar con los movimientos ortodonticos, por lo que sería necesario una restauración mayor no incluida en el tratamiento de ortodoncia.

  * La cirugía oral, extracción de piezas dentales, o la cirugía ortognática pueden ser necesarios para el tratamiento de ortodoncia para corregir apiñamiento, malas oclusiones, líneas medias, etc. Antes de realizar alguno de estos procedimientos debe consultar al cirujano sobre los riesgos y costos implícitos en este tratamiento que no incluye la ortodoncia.

  * Debido a la gran variación en el tamaño y forma de los dientes así como la perdida prematura de dientes o molares, se puede requerir de un tratamiento restaurativo (cierre de espacios con cosmética dental, corrección de anomalía de forma de los dientes con cosmética dental, tratamiento con corona  y puentes y/o colocación de implantes). Los costos de estos tratamientos no están considerados dentro del costo del tratamiento de ortodoncia, por lo tanto deben ser asumidos por el paciente.

  * Cuando hay dientes impactados (especialmente los caninos), puede ser difícil su ubicación adecuada en el arco dental y puede presentarse problemas periodontales. Estos casos pueden aumentar el tiempo activo del tratamiento, por lo tanto es importante que consulte con su especialista sobre cómo va el curso del tratamiento. Igualmente, en este caso se requerirá realizar al paciente un procedimiento denominado “ventana quirúrgica” no incluido en el plan de ortodoncia.

  * Es posible que por un trauma (golpe) o por una razón desconocida  un diente se anquilosa (no se puede mover) y no sea posible colocarlo en la posición adecuada. Está en una limitante del tratamiento.

  * Durante la vida de toda persona, la mordida puede cambiar de manera adversa interfiriendo con el desarrollo y/o estabilidad del tratamiento de ortodoncia, lo cual ocurre por diversas causas como cambios durante el crecimiento, respirar por la boca, tocar instrumentos de viento y otros hábitos orales que están fuera de control del ortodoncista.

  * Las encías, las mejillas y los labios pueden irritarse a causa de los aparatos rotos, sueltos o por golpes en la boca, por lo cual es necesario que cualquier molestia se la comunique al especialista tratante.

3. Además de los riesgos típicos antes descritos, por mi circunstancias especiales hay que esperar los siguientes riesgos personalizados

4. Son considerados malos hábitos orales la respiración oral, succión de dedos o la interposición lingual que pueden afectar el desarrollo del tratamiento y su estabilidad después de terminado, por lo tanto el paciente debe realizar las interconsultas necesarias y los tratamientos correspondientes con los especialistas para no perder los logros o para que el tratamiento no se vea interrumpido por falta de interconsulta, lo cual también es considerado un incumplimiento del tratamiento de ortodoncia, debiendo el paciente en ese caso cancelar los controles adicionales para la terminación del mismo. Es necesario que el paciente presente al ortodoncista tratante el informe o contraremision escrita de la evolución.

5. Perdida o fractura de la aparatología: los Brackets y demás aparatología se cementan con un material bastante resistente, de calidad certificada y garantizada, sin embargo se deben tener cuidados especiales. Si usted es cuidadoso se quedaran en su lugar durante todo el tratamiento. Los brackets NO se caen, usted puede descementarlos si consume algún alimento contraindicado. Si la descementacion de los brackets no ocurre inmediatamente, es probable que se hayan desprendido pero usted solo lo note cuando ingiera algo suave, tome liquido o cepille sus dientes. Está comprobado clínicamente que los brackets y demás aparatología se dañan únicamente por no seguir las recomendaciones para el tratamiento de ortodoncia.

6. Está contraindicado ingerir productos pegajosos, tostados, duros o crujientes. Alimentos como manzana sin cascaras, peras sin cascara, pan tostado, zanahoria, mazorca o similares se pueden consumir partiéndolos en trozos pequeños. No desgarre los alimentos, ni consuma chicles, melcochas, bocadillos, manimotos, almendras, hielo, maíz pira, ni introduzca objetos extraños en sus dientes como lápices o palillos. El no seguir estas recomendaciones acarreará las reparaciones necesarias a cargo del paciente para continuar con el tratamiento, la descementacion continua de brackets, bandas o tubos es causal de pago de controles adicionales y conlleva el retraso en el tiempo de duración del tratamiento.

7. La INCOMODIDAD: es normal sentir molestia en los dientes, en las encías y en los labios durante algunas semanas después de la cementación de la aparatología ortodóntica. A medida que los dientes se van acomodando sentirá muerde diferente, estos cambios son normales. Es probable que se le dificulte comer o pronunciar algunas letras, esto es transitorio, no se alarme. Si el extremo de algún alambre se levanta y siente una molestia mayor, coloque cera de ortodoncia en la zona y comente lo sucedido en el siguiente control o acérquese a la clínica donde le realizan el tratamiento, para atender la urgencia en el horario de atención al público.

8. HIGIENE ORAL Y CEPILLADO: En los dientes se acumulan alimentos, situación que se incrementa con el uso de aparatología de ortodoncia, por lo cual debe cumplir con una adecuada rutina de higiene. Si no limpian adecuadamente los dientes, se forma placa bacteriana que produce mal aliento, caries, manchas, inflamación y sangrado de las encías. Si las encías se inflaman se impide el adecuado movimiento de los dientes durante el tratamiento, por lo cual el mismo se prolonga innecesariamente.

  * Instrucciones de cepillado: El no seguir correctamente las instrucciones de cepillado dadas por el especialista y/o hacer uso inadecuado de los aditamentos aquí enunciados, puede ocasionar la descenmentacion o caída de la aparatología.

Seda dental: puede ayudarse con el uso de enhebradores limpiando en cada espacio las dos superficies.

Cepille sus dientes después de cada comida y antes de dormir: Es importante limpiar los brackets y las encías de la forma como le ha sido explicada por el especialista, utilizando el cepillo de dientes convencional y el cepillo unipenacho.

Enjuague bucal: luego de utilizar la seda dental y cepillar sus dientes, use enjuague bucal. Preferiblemente utilice enjuague especial para ortodoncia o utilícelo exclusivamente si su especialista así lo prescribe.

Profilaxis: Debe realizarse una profilaxis mínimo cada tres meses o antes si el especialista así lo prescribe.

9. COMPROMISOS DEL PACIENTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE
  * Cumplir y programar las citas para llevar a cabo el tratamiento a razón de un control de cada 30 días calendario o con una periodicidad menor si así lo estima necesario el especialista tratante, pues recuerde que la inasistencia a cualquier control es causal de pago de controles adicionales.
  * Cumplir con las instrucciones de higiene oral y el uso adecuado de cepillos, seda dental, enjuagues bucales y demás recomendaciones dadas por el especialista.
  * Cumplir con las remisiones de interconsulta medica odontológica o de otras especialidades que sean ordenadas por el especialista tratante. El no cumplimiento de este compromiso es causal de pago de controles adicionales.
  * Usar los aparatos y/o elementos extraorales e/o intraorales que requiera de la colaboración del paciente para el correcto  avance del tratamiento. El paciente y/o responsable del paciente sabe (n) que es causal de pago de controles adicionales la falta de colaboración en el desarrollo del tratamiento.
  * Realizarse a su costa los tratamientos necesarios y que le sean prescritos por los especialistas para el éxito del tratamiento de ortodoncia o demás exámenes como radiografías panorámicas, periapicales o tomografía axial computarizada (TAC).
  * Luego de la cementación de la aparatología, frente a un espejo facial y con la compañía de su ortodoncista verifique que ningún bracket presente movilidad.

10. NO INCLUSIONES DEL TRATAMIENTO
El valor del tratamiento NO incluye y por lo tanto deberán ser asumidos por el paciente y/o responsable del paciente:
  * Paquete básico para diagnóstico de ortodoncia
  * Kit de ortodoncia
  * Reparación de bracket
  * Reparación de banda o tubo
  * Reparación del aparato de ortopedia
  * Placas o aparatología adicional
  * Exodoncias (s)
  * Profilaxis mínimo cada tres meses, pero de acuerdo a las circunstancias específicas del paciente, el Ortodoncista puede considerarlas necesarias con mayor frecuencia.
  * Elásticos
  * Procedimientos Adicionales
  * Radiografía panorámica de control anual, tres meses antes del retiro de la aparatología y de finalización de tratamiento para retiro de la aparatología. Las anteriores radiografías son las mínimas requeridas durante el tratamiento, pero el especialista podrá solicitar otras si así lo considera necesario.
  * Fotos de finalización
  * Retenedores, los cuales se colocaran una vez retirados los brackets, esto con el fin de darle estabilidad y garantía al tratamiento de ortodoncia realizado.

11. Los RETENEDORES: Al paciente y/o representante legal del paciente se le(s) explico y entendió (entendieron) la importancia del uso de los retenedores como parte final del tratamiento de ortodoncia, ya que el no uso de los mismos en el tiempo y forma prescrito por el especialista conlleva la involución del tratamiento sin que exista solución al respecto, pues en este caso si quiere recuperar los resultados obtenidos debe iniciar un nuevo tratamiento de ortodoncia. El paciente y/o responsable del paciente es (son) conscientes (s) de esta situación, igualmente si por alguna circunstancia el paciente no se toma radiografía panorámica y fotos de finalización, no podrá(n) hacer ningún tipo de reclamación a la clínica ni a los especialistas tratantes.

12. Declaro que he leído y entendido este consentimiento, ya que se me han aclarado las dudas e interrogantes sobre este, acerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las sustancias e insumos involucrados, beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presente liberar a la entidad tratante, a sus empleados y contratistas de cualquier responsabilidad con respecto al permiso para este (estos) procedimientos(s) odontológicos(s) y riesgos o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión para dicho(s) tratamiento(s).

13. Entiendo por lo tanto que en el curso del (los) tratamiento(s) pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que requieran procedimientos adicionales cuyos costos deben ser asumidos por el paciente.

14. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida  y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones, autorizo al profesional de la institución designe, para que en ejercicio legal de su profesión me realice los siguientes procedimientos:

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarme y dejo constancia que los espacios en blanco han sido diligenciados antes de mi firma.

NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de los contenidos en el presente documento son hechas por la persona responsable que lo representa.