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SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

(En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y las guías de Prácticas clínicas para la Seguridad del Paciente. Ministerio de la protección Social 2010)

Yo: con Documento de identidad: Edad , En forma voluntaria, consiento que el funcionario: .

Apreciado Usuario

En este documento se explica con claridad, profundidad y en un lenguaje comprensible las más importantes características de la intervención sugerida, su indicación, beneficios y potenciales riesgos. Lo invitamos a leerlo con atención y a discutirlo con su médico tratante quien responderá sus preguntas.

Certifico que he leído (o se me ha leído) el documento sobre consentimiento informado que contiene información sobre el propósito y beneficio de las pruebas, su interpretación, su limitaciones, riesgos y que entiendo su contenido.

He recibido consejería pre-prueba (actividad realizada por un profesional de la salud para preparar a el niño antes de realizarle las pruebas diagnósticas.

También certifico que dicho profesional de la salud me  brindo la asesoría y que estoy de acuerdo con el proceso.

Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes  sea tomado el examen



Foto del Paciente

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Firma del Paciente

Firma del Acudiente / Acompañante