(En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y las guías de Prácticas clínicas para la Seguridad del Paciente. Ministerio de la protección Social 2010)
Yo: con Documento de identidad: Edad años, En forma voluntaria, manifiesto que he sido informado a mi entera satisfacción del diagnóstico, pronóstico y tratamiento por el funcionario:
RIESGOS - ANESTESIA (Medicamento que se inyecta en la encía para evitar dolor durante el procedimiento) Alergias, sensación de ahogo, palpitaciones, mareo, equimosis en el sitio de la inyección, ardor en el momento del ingreso del anestésico, edema en el sitio de punción, pérdida sensibilidad.
- OPERATORIA: (Obturaciones que se utilizan una vez, se elimina la caries dental y queda una cavidad) Repetir la obturación por presentar sensibilidad, que el color no quede exacto al color original del diente, tratamientos endodonticos por procesos cariosos extensos y haya que cambiar el plan de tratamiento, Los tratamientos de incrustación o una corona (no están incluidas dentro del pos), que el diente este comprometido que se deba realizar la extracción del diente, que las obturaciones se caigan o se fracturen.
- FASE HIGIÉNE ORAL: ( control de placa bacteriana, profilaxis, topicación de flúor y eliminación de cálculos dentales); lesión de la encía, fracturas dentales, alergias a materiales, dientes con movilidad, avulsión dental, sensibilidad a cambios térmico, sangrado durante o después del tratamiento.
- AISLAMIENTO (Es un anillo y tela látex que se utiliza para evitar la contaminación del diente con la saliva) Fractura del diente a tratar con la posibilidad de cambio de procedimiento, que se lastime la encía, alergia al látex, deglución de la grapa.
- TRATAMIENTO ENDODONTICO: (Procedimiento en el cual se limpia los conductos y se obturan cuando los dientes presentan compromiso pulpar) Dolor, fracturas dentales o de la raíz, perforaciones de la raíz, fractura de instrumentos dentro del conducto, infección, cambio de color dental, continuidad del dolor post-tratamiento.
- EXODONCIA: (Extraer dientes) Hemorragias, hematoma, inflamación, dolor, fractura de la raíz, fractura de ambos maxilares, fractura de dientes vecinos, pérdida de sensibilidad, movilidad dentaria, comunicación con el seno maxilar, fractura de la tuberosidad.
TOMA DE RADIOGRAFIAS:( radiografía que revela los detalles de la anatomía dental y oral), sobreexposición, laceración de tejidos blandos con aditamentos y películas, golpes con cabezote del equipo.
