Yo: con Documento de identidad: Edad , En forma voluntaria, certifico que el funcionario: me ha leído el documento que Explica en que consiste este consentimiento informado y que entiendo su contenido, incluyendo propósitos, limitaciones, beneficios y riesgos de realizarme una prueba diagnóstica para VIH.

En virtud de ello:
He recibido la asesoría pre-prueba (actividad realizada por un profesional de la salud para prepárame y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y conductas, antes de realizarme las pruebas diagnósticas) por parte de un profesional de la salud antes de tomar la decisión.

También certifico que dicha persona me informo que recibiré una asesoría –prueba (procedimiento mediante el cual me entregaran los resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso.

Entiendo que la toma de muestra para la prueba de detección del VIH es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento anterior a la toma de la muestra de sangre.

He discutido el procedimiento a seguir con la persona que me realizo la asesoría, lo he comprendido y estoy de acuerdo.

Fui informado de las acciones que se conseguirán para proteger la confidencialidad de la información que he proporcionado y del resultado de mi examen.

He comprendido las medidas de protección que se deben tomar para evitar exponerme a la infección por VIH.

HE LEÍDO CUIDADOSAMENTE ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO Y HE PODIDO COMENTARLO CON EL PROFESIONAL ASIGNADO ACLARANDO DUDAS Y OBTENIENDO RESPUESTA SATISFACTORIA, POR QUE DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE EL TRATAMIENTO PROPUESTO.