(En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y las guías de Prácticas clínicas para la Seguridad del Paciente. Ministerio de la protección Social 2010)
Yo: con Documento de identidad: Edad años, En forma voluntaria, manifiesto que he sido informado a mi entera satisfacción del diagnóstico, pronóstico y tratamiento por el funcionario:
