Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento a MEDICARE IPS, en concurso con su personal de enfermería, en este caso: , para que en ejercicio legal de su profesión y de acuerdo al procedimiento establecido, me practique la administración de medicamento por vía parenteral (Intramuscular), en cumplimento al tratamiento farmacológico indicado por el medico:

Entiendo que este procedimiento hace parte de un tratamiento instaurado por el profesional tratante, para el manejo de mi enfermedad y que el personal de enfermería posee la idoneidad y el entrenamiento suficiente para su realización; no obstante; pueden causarse algunas reacciones no deseadas o complicaciones inherentes a aplicación de medicamentos por vía parenteral (intramuscular), tales como: equimosis, hematomas, neuropatías, intolerancia al medicamento, reacciones alérgicas.

Declaro que el procedimiento no puede garantizar los resultados, teniendo en cuenta los múltiples factores que inciden en la recuperación del estado de salud. Me han sido explicadas con lenguaje sencillo y he comprendido la posibilidad de ocurrencias de las complicaciones descritas anteriormente, reitero mi consentimiento, una vez leído y entendido el presente documento y he tenido la oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias.