PAGINACIÓN: 1 DE 1

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

(En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y las guías de Prácticas clínicas para la Seguridad del Paciente. Ministerio de la protección Social 2010)

Yo: con Documento de identidad: Edad , En forma voluntaria, consiento que el funcionario: .

Cursando gravidez de semanas por (FUM/ECO) he solicitado la Interrupción Voluntaria del Embarazo

 

(IVE) prevista en la  sentencia C-355/2003 por:

 

Acceso Carnal Violento Denunciado:

Malformación fetal incompatible con la vida:

Inseminación artificial no voluntaria:

Peligro para la vida o la salud de la mujer:

 

DECLARACIÓN DE LA MUJER:

Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de esta información. También se me han aclarado todas las dudas y se me ha informado sobre la c-355/06, así como las posibles alternativas para la I.V.E. Adicionalmente se me han explicado los posibles riesgos.

 

HE LEÍDO CUIDADOSAMENTE ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO Y HE PODIDO COMENTARLO CON EL PROFESIONAL ASIGNADO ACLARANDO DUDAS Y OBTENIENDO RESPUESTA SATISFACTORIA, POR QUE DOY MI CONSENTIMIENTO.



Foto del Paciente

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Firma del Paciente

Firma del Acudiente / Acompañante