Informo  que he recibido información sobre el  procedimiento  o actividad sobre sus beneficios, riesgos e importancia de realización con base en las razones científicas y que hacen parte de las actividades ofrecidas de protección específica, detección temprana y/o salud pública.

Declaro que después de recibida la información, en uso pleno de mis facultades mentales he decidido desistir de participar en esta actividad o procedimiento como paciente o como responsable del paciente.

- Si no se realiza por una Tradición

- Si no se realiza por una Condición de Salud

- Si no se realiza por Negación del usuario

- Si no se realiza por otras razones

Comprendo y acepto los riesgos que esto pueda ocasionar y he recibido plena consejería  al igual que se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria.

Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me  ha sido leído y explicado  y que comprendo perfectamente su contenido.

Comprendiendo lo anterior doy mi constancia de desistimiento para la realización del  procedimiento o participación en la actividad anteriormente descrita y firmo a continuación