(En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y las guías de Prácticas clínicas para la Seguridad del Paciente. Ministerio de la protección Social 2010)
Yo: con Documento de identidad: Edad , En forma voluntaria, consiento que el funcionario: .
Me realice, EL EXAMEN DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA, para tomar muestras representativas del cuello uterino en lámina de vidrio llamada portaobjeto.
Entiendo que este procedimiento consiste, en la colocación de un especulo en la vagina para obtener células del Cuello del útero, que luego de colorearse, serán estudiadas por un citologo y/o patólogo, en un microscopio de luz, en búsqueda de lesiones presuntivas que puedan existir en dicho órgano. Se me ha informado además que este procedimiento se realiza como prueba de tamizaje y que no se emite un diagnostico definitivo, en caso de dar un resultado anormal, se requiere otro examen confirmatorio, realizado por otro profesional.
He sido informada y entiendo que este procedimiento no presenta complicaciones implícitas a él. En algunas ocasiones puede provocarse: dolor o molestia vaginal leve y en raros casos hemorragia escasa y pasajera.
CONDICIONES ESPECIALES:
1. En caso de ser paciente embarazada, con historia de parto prematuro, no se me instrumentara el canal endocervical. La muestra de la zona de transformación se obtendrá con la espátula de ayre, al tomar la muestra exocervical.
2. En caso de ser menor de edad, de uno de los siguientes grupos: Infante: Niña menor de 7 años, Impúber: Niña entre los 7 y los 14 años, el consentimiento informado se explicara y firmara, conjuntamente con representante legal o quien acredite patria potestad o en su defecto un tutor acudiente. Menor adulto. Niña que se encuentra entre los 14 y los 18 años de edad, el consentimiento informado debe ser firmado por esta y de forma sustitutiva por sus padres, representante legal o quien acredite patria potestad o en su defecto un tutor o acudiente. Paciente catalogado, como incapaz: personas con limitaciones de tipo psíquico, físico o por su edad, que le impiden tener un desempeño igual al de un sujeto regular, y por lo tanto es considerado por la ley como incapaces para llevar a cabo ciertos actos. El consentimiento informado debe ser firmado por sus padres, representante legal o quien acredite patria potestad o en su defecto un tutor o acudiente.
Entiendo que para este procedimiento no se necesita anestesia.
YOhe entendido sobre las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va a practicar, los cuidados que debo tener después, estoy satisfecha con la información recibida por el funcionario quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos que conlleva este procedimiento que aquí autorizo.
En tales condiciones consiento: Que se me realice EL EXAMEN DE CITOLOGIA DEL CUELLO UTERINO
