Manifiesto que he sido informado de manera detallada, suficiente, completa, clara, oportuna, en un lenguaje comprensible y claro sobre mi condición o enfermedad buco-dental y del balance entre los beneficios y riesgos del procedimiento clínico odontológico recomendado; tratándose en este caso de una atención odontológica durante la pandemia por COVID-19, otorgo al profesional indicado, para que en ejercicio legal de su profesión se me practique / se le practique a mi representado los siguientes procedimientos odontológicos:

Mismos que solicito se practiquen bajo mi entero conocimiento de:

PRIMERO: Conozco y entiendo que actualmente nos encontramos en una emergencia sanitaria global declarada como consecuencia de la pandemia del Virus COVID-19.

SEGUNDO: Que por lo anterior conozco, entiendo y se me ha explicado con lenguaje claro y sencillo por el profesional tratante que en la ejecución todas las actividades que impliquen contacto cercano, como es el caso de la practica odontológica, existe un potencial riesgo de contagio, ya que tales procedimientos pueden generar aerosoles que favorezcan la diseminación de la enfermedad, cuya aplicación puede permanecer en el aire por minutos e incluso horas aumentando la posibilidad de un eventual contagio.

TERCERO: Asimismo, he sido debidamente informado por el odontólogo tratante que el tiempo entre la exposición al virus SARS cov2 – COVID-19 y la aparición de los primeros síntomas es extenso, y durante el cual sus portadores pueden estar asintomáticos, pudiendo ser de igual manera altamente contagiosos, por lo que es completo determinar efectivamente quien es portador del virus, debido a las limitaciones actuales de las pruebas diagnósticas.

CUARTO: Del mismo modo, he sido debidamente advertido y he comprendido acerca del alto riesgo de transmisión del virus SARS cov2 COVID-19, de las presencias de otras personas en el consultorio y las características de los procedimientos odontológicos, en virtud de lo cual no es posible asegurar un riesgo nulo de transmisión del virus, aun cumpliendo rigurosamente todos y cada uno de los protocolos de protección, seguridad e higiene disponibles e instaurados en la institución.

QUINTO: Que el profesional de la salud, previa prestación del servicio, me ha solicitado absolver el siguiente cuestionario cuyas respuestas bajo la brevedad de juramento declaro que son las siguientes:

1 ¿tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días? (temperatura >37.5º) - SI  - NO 
2 ¿Ha tenido tos o cualquier otro síntoma de dificultad respiratoria en los últimos 14 días? - SI  - NO 
3 ¿Ha tenido en los últimos 14 días o tiene diarrea o sintomatología digestiva? - SI  - NO 
4 ¿tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días? - SI  - NO 
5 ¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días? - SI  - NO 
6 ¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa confirmada de coronavirus? - SI  - NO 
7 ¿tiene o ha presentado la enfermedad de COVID – 19? - SI  - NO 
8 En caso de haber presentado la enfermedad ¿ya tiene una segunda muestra negativa? - SI  - NO 

SEXTO: Que una vez absuelto el cuestionario y en atención a las respuestas por mi dadas y confirmadas, el profesional tratante ha llegado a la conclusión que no soy factor de riesgo de contagio y por tanto se me prestara el servicio odontológico, observando los protocolos de seguridad pertinentes.

SEPTIMO: Que el profesional tratante, previa atención me ha informado las medidas y protocolos de bioseguridad que como paciente debo acatar y que estos son:

1 Que debo utilizar tapabocas, durante mi permanencia en áreas comunes como salas de espera y pasillos.
2 Que antes de realizar a consulta debo realizar higiene de manos adecuadamente e higiene bucal con los elementos que me han suministrado para tal fin.
3 Permitir que al ingreso a la institución se me tome la temperatura corporal
4 Mantener distancia mínimo de dos metros con otros usuarios o personal de la institución durante mi permanencia en salas de espera y/o espacios comunes
5 Previamente se me ha informado que no debo acudir a la institución usando accesorios personales, guantes y que debo tener el cabello recogido.
6 Que no debo asistir con acompañantes a menos que por mi edad o situación particular así lo requiera o asista en calidad e acudiente de una persona discapacitada.

OCTAVO: El profesional tratante me ha informado y he comprendido sobre la aplicación de los protocolos utilizados en la intervención y en general en la institución para minimizar el potencial riesgo de contagio son los siguientes:

1 Que el equipo de protección personal (EPP) a utilizar por el profesional tratante es: bata de manga larga anti fluido, overol, careta de protección larga, monogafas, mascarilla respiratoria N95, gorro quirúrgico desechable y guantes desechables.
2 Que todas las piezas quirúrgicas o instrumentos a utilizar son desechables y los que no serán debidamente desinfectados y esterilizados.
3 Todos los funcionarios de la institución realizan protocolo de lavado de manos, según los 5 pasos de la OMS y se les toma la temperatura de manera diaria, además de que reportan su estado de salud de manera diaria.
4 Todas las superficies que incluye paredes, pisos, baños, y mobiliario en general es desinfectado todos los días.
5 Que se cuenta con acceso fácil y con todos los elementos para la higienización y lavado de manos.
6 Que se respeta la debida distancia de dos metros en salas de espera, y que las barras de servicio para atención de usuarios cuenta con su debida separación en vidrio.
7 Que todas las áreas y ambientes cuentan con ventilación e iluminación adecuadas.

NOVENO: Que una vez informado acerca de los protocolos incluidos en el literal octavo del presente documento, doy fe que:

1 El profesional tratante porta los EPP
2 Que se respeta el distanciamiento social en salas de espera
3 Que me exigieron higienización e manos al ingreso a la institución y uso de tapabocas
4 Que se me realizo higiene bucal al ingreso al consultorio
5 Que se me ha suministrado monogafas al ingreso al consultorio
6 Que en el momento de ingresar se me ha tomado la temperatura

DECIMO: Que una vez absuelto el cuestionario para establecer mi estado de salud, conocer los protocolos que como paciente debo seguir y respetar, así como los que la institución deben observar, he verificado su total cumplimiento por parte de la institución y por tanto declaro que estando plenamente informado del potencial RIESGO DE CONTADIO COVID-19 /SARS-COV.19 que implica el ejercicio de la salud oral, doy mi consentimiento LIBRE para que el profesional tratante realice el procedimiento convenido, librando de responsabilidad tanto al profesional tratante, como a la institución MEDICARE IPS S.A.S por un posible contagio.

HE LEÍDO CUIDADOSAMENTE ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO Y HE PODIDO COMENTARLO CON EL PROFESIONAL ASIGNADO ACLARANDO DUDAS Y OBTENIENDO RESPUESTA SATISFACTORIA, POR QUE DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE EL TRATAMIENTO PROPUESTO.